Разделы и задачи

1. Диагностика причин бесплодия и тактика достижения беременности

При обращении пациентов с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни первый этап – диагностика причин бесплодия – является наиболее важным и значимым в определении дальнейшей тактики достижения беременности и в значительной степени определяет успех лечения. В отечественных и международных клинических рекомендациях указано, что пациенты в возрасте до 35 лет должны обращаться к врачу при отсутствии беременности в течение года регулярной половой жизни, после 35 лет – в течение полугода; при наличии заболеваний, операций на репродуктивных органах, неблагополучном репродуктивном анамнезе – сразу же. На практике это происходит далеко не так. Во-первых, пациенты зачастую откладывают обращение к врачу, мотивируя это другими неотложными проблемами и надеясь, что все случится само собой. При несвоевременном обращении пациентов период обследования и предварительного лечения часто затягивается на годы, диагноз так и не устанавливается, соответственно, не определяется и тактика лечения.

2. Трубно-перитонеальное бесплодие

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), утвержденной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1990 г. и переизданной в 2016 г., женское бесплодие трубного происхождения, связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью, имеет код N97.1.
Мы начинаем разбор клинических задач с самых, казалось бы, очевидных и легко решаемых случаев бесплодия, обусловленного отсутствием или нарушением проходимости маточных труб и спаечными процессами в малом тазу. Посмотрим, так ли это в действительности.

3. Эндокринное бесплодие

По МКБ-10 – женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, код N97.0.
К эндокринным факторам бесплодия может быть отнесена широкая группа нарушений. Объединяющим фактором является отсутствие овуляции, но спектр симптомов, объясняющийся нарушениями на различных уровнях репродуктивной системы и функции других эндокринных желез, делает необходимым вдумчиво анализировать анамнестические, клинические данные пациентов и результаты исследований

4. БЕСПЛОДИЕ, АССОЦИИРОВАННОЕ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Клиническая практика показывает, что эндометриоз у молодых женщин сейчас переходит в разряд болезней цивилизации. Клиницисты сталки- ваются с эндометриоидными кистами яичников, причем подчас рециди- вирующими, агрессивными формами ретроцервикального эндометриоза, часто с вовлечением кишечника, т.е. различными формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Внутренний эндометриоз (аденомиоз) встречается реже и диагностируется преимущественно у женщин более старшего возраста.
Эндометриоз – тяжелое рецидивирующее заболевание, причины раз- вития которого не выяснены до настоящего времени. За помощью зача- стую обращаются молодые пациентки с бесплодием, которые были уже неоднократно оперированы по поводу эндометриоза, в том числе после резекции яичников.
Как ни парадоксально, но в классификации МКБ-10 эндометриоз не выделен как причина бесплодия, хотя в ряде публикаций заболевание выявлялось у 20–25% бесплодных пациенток. Вероятно, дело заключается в том, что неизвестны причины не только эндометриоза, но и бесплодия, ассоциированного с ним. В зависимости от ситуации и степени выра- женности заболевания в таких случаях специалисты употребляют код N97.8 (Другие формы женского бесплодия) или N97.9 (Женское беспло- дие неуточненное), поэтому истинная распространенность эндометриоза среди бесплодных пациенток неизвестна.

5. МАТОЧНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ

Согласно МКБ-10, женское бесплодие маточного происхождения коди- руется как N97.2 «Женское бесплодие маточного происхождения, свя- занное с врожденными аномалиями матки и дефектами имплантации яйцеклетки».
Данная формулировка не вполне отражает суть проблемы, так как эта форма бесплодия включает в себя не только врожденные аномалии матки, такие как двурогая и однорогая матка, аплазия матки, полные и неполные перегородки и ряд других, но и приобретенную патологию матки: миомы, аденомиоз, внутриматочные синехии, атрофию эндометрия. Эти формы маточного бесплодия, как правило, очевидны. Но есть другие, достаточно спорные состояния, такие как тонкий эндометрий, хронический эндо- метрит, повторные неудачи имплантации при наличии эмбрионов хоро- шего качества. Именно эти, не вполне идентифицированные состояния наиболее часто встречаются в клинической практике вспомогательной репродукции, вызывают дискуссии среди специалистов, трудны для диа- гностики и лечения.
Некоторые из этих форм маточного бесплодия мы попытаемся разо- брать на клинических примерах.

6. МУЖСКОЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ

В МКБ-10 эта патология кодируется как N97.4 «Женское бесплодие, свя- занное с мужскими факторами». Определить, что бесплодие связано с мужским фактором, с одной стороны, бывает достаточно легко, с дру- гой – трудно. Легко в том случае, если это явные и тяжелые формы муж- ского бесплодия, такие как азооспермия, выраженная степень олигоасте- нотератозооспермии. Если же страдает один показатель спермограммы и эти изменения варьируют (например, астенозооспермия или терато- зооспермия), то диагноз мужского бесплодия сомнителен. Такие ситуа- ции рассматриваются в совокупности характеристик: возраст пациентов, длительность бесплодия, состояние репродуктивной системы супруги. Не вполне ясно значение определения фрагментации ДНК сперматозо- ида, MAR-теста (количественного анализа на антиспермальные антитела классов A и G). В области клинической андрологии много «белых пятен», нашей задачей является на примере присланных клинических случаев попытаться внести ясность в некоторые вопросы.

7. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ ПО ГЕНЕТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ С ПРЕИМПЛАНТАЦИОННЫМ ГЕНЕТИЧЕСКИМ

В 2020 г. в Приказ МЗ РФ №803н «О порядке использования вспомогатель- ных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (от 31.07.2020) было внесено дополнение о том, что в рамках ОМС программа ЭКО может быть проведена по генетическим показаниям, вне статуса бесплодия, если пациенты нуждаются в прове- дении ПГТ эмбрионов.
К генетическим показаниям вне статуса бесплодия можно отнести рождение в семье ребенка с генетическим заболеванием, наличие хро- мосомных нарушений в кариотипе одного или обоих супругов, более 2 неразвивающихся беременностей с хромосомными аномалиями абор- тусов, близкородственные браки, генетически обусловленные сомати- ческие заболевания у одного или обоих супругов. Естественно, необхо- димость проведения программы ЭКО определяется после консультации клинического генетика, который проводит дообследование пациентов, определяет тип генетических нарушений и способы молекулярно-гене- тического тестирования: ПГТ-А – тесты, направленные на диагностику анеуплоидий; ПГТ-М – диагностика моногенных заболеваний; ПГТ-СП – диагностика структурных хромосомных перестроек. Пациенты, имеющие аномалии кариотипа, могут быть бесплодными и иметь определенные фенотипические стигмы дизэмбриогенеза, но это могут быть и вполне здо- ровые, фертильные люди с гетерозиготным носительством определенных мутаций. В этих случаях причиной обращения для генетического консуль- тирования является рождение больного ребенка или же множественные случаи потери беременности.
К сожалению, несмотря на то что проведение ПГТ предотвращает рождение больных детей и, соответственно, способствует рождению здоровых, генетическое обследование пациентов и ПГТ пока не квотиру- ются в рамках ОМС, и пациенты вынуждены самостоятельно оплачивать диагностику.

8. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ У ВИЧ‑ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Коллеги прислали нам несколько задач, касающихся особенно- стей репродуктивной функции и тактики достижения беременности у ВИЧ‑инфицированных пациентов. Казалось бы, эта тема достаточно представлена в нормативных документах, Приказе МЗ РФ №803н и клини- ческих рекомендациях, тем не менее вопросы остаются. Главными положе- ниями нормативных документов является то, что ВИЧ‑инфекция не явля- ется противопоказанием к оказанию медицинской помощи с использова- нием ВРТ, вместе с тем необходимо иметь заключение из центра профи- лактики и борьбы со СПИДом о стадии заболевания, вирусной нагрузке, получаемой антиретровирусной терапии (АРВТ), что дает возможность проводить программы, направленные на реализацию репродуктивной функции. Пациенты могут быть фертильны, но предохраняться при поло- вой жизни вследствие наличия инфекции у одного из них (дискордант- ные пары), а также может отмечаться бесплодие у пар, когда инфициро- ваны оба партнера (конкордантные пары). Различные формы нарушения репродуктивной функции и снижения качества гамет и эмбрионов могут иметь место как у конкордантных, так и у дискордантных пар вследствие наличия как самой инфекции, так и использования АРВТ, оказывающей, по всей видимости, гонадотоксическое действие. Вместе с тем овариаль- ную стимуляцию целесообразно проводить пациентке на фоне АРВТ неза- висимо от наличия/отсутствия показаний к ее использованию.
Детальные инструкции по тактике проведения программ ВРТ у ВИЧ‑инфицированных пациентов представлены в соответствующих документах и публикациях, в том числе оценивающих особенности фол- ликуло-, оо- и эмбриогенеза у этого контингента больных.

9. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КРИОКОНСЕРВАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО МАТЕРИАЛА ПО МЕДИЦИНСКИМ И СОЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

Предварительная криоконсервация репродуктивного материала женщины по медицинским и социальным показаниям – тема относительно новая.
Развитие этого направления, несомненно, связано с появившимися воз- можностями сохранения репродуктивной функции и репродуктивного материала у молодых женщин, которым поставлен диагноз онкологиче- ского заболевания, имеющих хороший прогноз выживаемости и заинте- ресованных в отсроченном деторождении. В связи с этим значительная часть задач данного раздела посвящена именно проблеме реализации репродуктивной функции онкологических больных. Во многих случаях решения сложны для общей клинической практики, и определение так- тики должно происходить в рамках междисциплинарного консилиума, когда мнение онкологов может быть решающим. Тем не менее мы решили продемонстрировать ряд клинических случаев, чтобы показать, какие задачи придется решать врачам в недалеком будущем.
Из других представленных задач очевидно, что предварительная крио- консервация репродуктивного материала – это не только и даже не столько проблема онкологических больных, но в большей степени это проблема общегинекологической практики. В целом ряде задач предлагается прове- сти предварительный забор и криоконсервацию репродуктивного матери- ала у женщин с предстоящими оперативными вмешательствами по поводу различных гинекологических заболеваний. Эта практика вполне оправ- данна, и число таких пациенток будет увеличиваться.
Криоконсервация по социальным показаниям для отсроченного дето- рождения – направление, которое, несомненно, будет развиваться. Причи- нами являются откладывание деторождения на поздний репродуктивный возраст и другие социальные катаклизмы, делающие необходимой крио- консервацию в первую очередь спермы молодых мужчин. Тем не менее наш опыт демонстрирует тот факт, что для предварительной криокон- сервации ооцитов обращаются женщины уже в позднем репродуктивном возрасте, ближе к 40 годам, когда количество и качество ооцитов значи- тельно снижается. Все перечисленное свидетельствует о недостаточной информированности врачей и общества в целом о физиологии репродук- тивной системы женщины.

10. ПРОГРАММЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В этом разделе мы рассмотрим клинические случаи, касающиеся проведе- ния программ ЭКО, не попавшие в другие разделы, но вызвавшие у коллег вопросы и потребность их обсудить.

© Все права защищены. Никакая часть данных, представленных на сайте, не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Уважаемые коллеги!
На сайте мы представили часть клинических случаев, рассмотренных в учебном пособии для врачей «Бесплодный брак: клинические задачи и их решения». Со всеми материалами вы можете ознакомиться, приобретя книгу.
Мы также приглашаем вас принять участие в создании следующего издания пособия. Присылайте случаи из вашей практики – наши эксперты выскажут «второе мнение», которое, возможно, станет полезным для вас и ваших пациентов.
Наиболее сложные и интересные случаи будут представлены для разбора на конференциях Российской ассоциации репродукции человека. Ждем ваши письма с пометкой «Клинический случай» на электронную почту ivf@oparina4.ru