Задачи
3. Эндокринное бесплодие
Задача 3.16
Пациентка в возрасте 28 лет обратилась с жалобами на отсутствие бере
менности в течение 2 лет регулярной половой жизни, нарушение мен
струального цикла по типу олигоаменореи начиная с менархе, задержки
менструаций до 6 мес., избыточный рост волос, прибавку массы тела.
Для регуляции менструального цикла получала препараты прогестерона,
оральные контрацептивы. Объективно: рост 164 см, масса тела 82 кг, тип
телосложения гиперстенический, висцеральное ожирение, избыточный
рост волос. Гормоны крови: ФСГ 7,7 МЕ/л, ЛГ 13,8 МЕ/л, АМГ 8,2 нг/мл,
тестостерон 0,9 нг/мл (норма – 0,09–0,56), пролактин 23,5 нг/мл (норма –
4,1–28,9). Объем яичников увеличен, отмечается гиперплазия стромы.
В каждом яичнике по 12–15 антральных фолликулов, расположенных
по периферии в виде симптома «ожерелья». При проведении теста на
толерантность к глюкозе выявлена инсулинорезистентность.
Первичное бесплодие, СПКЯ, фенотип А, олигоменорея,
ановуляция, гиперандрогенемия, инсулинорезистентность,
ожирение. Тактика ведения: первым этапом в течение 6 мес. –
терапия, направленная на снижение массы тела и коррекцию
эндокринно-метаболических нарушений, – инсулинсенситайзеры, антиандрогены. Затем попытки стимуляции яичников
для естественного зачатия – кломифена цитрат, кломифена
цитрат с гонадотропинами; при отсутствии беременности –
ЭКО.
Ну что ж, диагноз верен, и план лечения в целом неплох.
Полностью согласен с первым этапом подготовительной терапии, он необходим, и 6 мес. для 28-летней пациентки – вполне
допустимый срок. После этого можно провести стимуляцию
яичников для естественного зачатия, хотя не представлены
параметры спермограммы. Будем считать, что сперма фертильна. Можно и нужно исследовать сперму партнера, оценить ответную реакцию яичников, однако вероятны значительные сложности. Яичники больших размеров с гиперплазированной стромой и симптомом «ожерелья». Такие яичники
очень сложно стимулировать; на кломифен, как правило, нет
адекватного ответа, введение гонадотропинов приведет к росту множества мелких фолликулов. Я бы поступил так:
подготовительный этап, пробный курс стимуляции яичников,
при неадекватном ответе яичников, который вероятен, провести операцию на яичниках, которая может сама по себе
способствовать восстановлению менструального цикла и овуляции и значительно облегчить последующую стимуляцию как
для естественного зачатия, так и при проведении программы
ЭКО. Следует сказать, что при этой ситуации поверхностный
дриллинг ничего не даст, необходимо провести разрушение
гиперплазированной стромы, и очень важно, чтобы хирурги
отчетливо понимали смысл проводимого вмешательства –
разрушение именно стромы, с максимальным сохранением
фолликулярного аппарата яичников.
Пациентка в возрасте 28 лет обратилась с жалобами на отсутствие бере
менности в течение 2 лет регулярной половой жизни, нарушение мен
струального цикла по типу олигоаменореи начиная с менархе, задержки
менструаций до 6 мес., избыточный рост волос, прибавку массы тела.
Для регуляции менструального цикла получала препараты прогестерона,
оральные контрацептивы. Объективно: рост 164 см, масса тела 82 кг, тип
телосложения гиперстенический, висцеральное ожирение, избыточный
рост волос. Гормоны крови: ФСГ 7,7 МЕ/л, ЛГ 13,8 МЕ/л, АМГ 8,2 нг/мл,
тестостерон 0,9 нг/мл (норма – 0,09–0,56), пролактин 23,5 нг/мл (норма –
4,1–28,9). Объем яичников увеличен, отмечается гиперплазия стромы.
В каждом яичнике по 12–15 антральных фолликулов, расположенных
по периферии в виде симптома «ожерелья». При проведении теста на
толерантность к глюкозе выявлена инсулинорезистентность.
Первичное бесплодие, СПКЯ, фенотип А, олигоменорея,
ановуляция, гиперандрогенемия, инсулинорезистентность,
ожирение. Тактика ведения: первым этапом в течение 6 мес. –
терапия, направленная на снижение массы тела и коррекцию
эндокринно-метаболических нарушений, – инсулинсенситайзеры, антиандрогены. Затем попытки стимуляции яичников
для естественного зачатия – кломифена цитрат, кломифена
цитрат с гонадотропинами; при отсутствии беременности –
ЭКО.
Ну что ж, диагноз верен, и план лечения в целом неплох.
Полностью согласен с первым этапом подготовительной терапии, он необходим, и 6 мес. для 28-летней пациентки – вполне
допустимый срок. После этого можно провести стимуляцию
яичников для естественного зачатия, хотя не представлены
параметры спермограммы. Будем считать, что сперма фертильна. Можно и нужно исследовать сперму партнера, оценить ответную реакцию яичников, однако вероятны значительные сложности. Яичники больших размеров с гиперплазированной стромой и симптомом «ожерелья». Такие яичники
очень сложно стимулировать; на кломифен, как правило, нет
адекватного ответа, введение гонадотропинов приведет к росту множества мелких фолликулов. Я бы поступил так:
подготовительный этап, пробный курс стимуляции яичников,
при неадекватном ответе яичников, который вероятен, провести операцию на яичниках, которая может сама по себе
способствовать восстановлению менструального цикла и овуляции и значительно облегчить последующую стимуляцию как
для естественного зачатия, так и при проведении программы
ЭКО. Следует сказать, что при этой ситуации поверхностный
дриллинг ничего не даст, необходимо провести разрушение
гиперплазированной стромы, и очень важно, чтобы хирурги
отчетливо понимали смысл проводимого вмешательства –
разрушение именно стромы, с максимальным сохранением
фолликулярного аппарата яичников.
